RECUPERARE PEDIATRICA

Inchide

Declaratie parinti

DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Chestionar pentru evaluarea riscului de imbolnavire cu COVID-19

Subsemnatul,
,
posesor al CI/BI seria

numarul
,
eliberată/eliberat de către

la data de
,
in calitate de parinte/insotitor al minorului
,
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii si art. 352 din Codul penal referitor la fapta de zadarnicire a prevenirii si combaterii bolilor infectocontagioase, declar pe proprie raspundere, ca raspunsurile pe care le-am completat in "Chestionarului pentru evaluarea riscului de imbolnavire cu COVID-19" , corespund in intregime adevarului.

1. Ati avut una sau mai multe dintre urmatoarele simptome?
Febra danu
Dificultatea de a inghiti danu
Dificultatea de a respira danu
Tuse intensa danu

2. Ati locuit / vizitat zone in care se aflau persoane suferind din cauza infectiei cu SARS-CoV2 (COVID-19)?
danu

3. Ati venit in contact direct cu persoane suferind din cauza infectiei cu SARS-CoV2 (COVID-19) la serviciu, în vecinatatea locuintei sau vizitand unitati medicale ori alte genuri de locuri in ultimele 14 zile?
danu

4. Ati fost spitalizat in ultimele trei saptamani?
danu

5. Ati calatorit in ultimele 14 de zile în tari cu transmitere comunitara extinsa a COVID-19?
danu

Data

Semnatura

YouTube
Facebook
Instagram